BAGGRUND

Kommunerne stod med en helt ny opgave, da de med kommunalreformen blev overdraget ansvaret for den forebyggende indsats for borgere sammen med genoptræningen og rehabiliteringen af patienter. En gruppe omkring Ringkøbing-Skjern Kommunes Sundhedscenter Vest, Praksiskonsulentordningen og Region Midtjylland ønskede at undersøge, hvordan samarbejdet mellem kommune, almen praksis og sygehus kunne optimeres i forhold til indsatsen for patienter med KOL.



Forløbsprogrammer er en model for den tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en kronisk tilstand baseret på kronikermodellen. Det er en beskrivelse af opgavefordeling, koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Formålet er at sikre høj kvalitet samt forebygge komplikationer og forværring af den kroniske sygdom hos den enkelte. Ved at have en samlet proaktiv indsats sikres, at problemer i hele populationen løses, så alle og ikke kun patienter med akutte behov får glæde af sundhedsvæsenet.



Projektet er en afprøvning - i Ringkøbing-Skjern Kommune - af en aktiv og fokuseret implementering af Regions Midtjyllands forløbsprogram for KOL, der bygger på DSAMs KOL vejledning.



For at opmuntre til at der tages populationsansvar, er der udviklet en algoritme til at identificere mennesker med KOL. Denne valideres i projektet.



Udviklingen af den målrettede strategi for den effektive og professionelle samlede omsorg og undersøgelse af effekten vil skabe forskningsbaseret viden om, hvordan en aktiv implementeringen af forløbsprogrammer kan ske og skaber effekt. Det kræver ledelsens aktive støtte, de nødvendige økonomiske og faglige ressourcer samt ofte lokal tilpasning af programmer, uddannelse af personale og udvikling af kommunikationsformer for at en implementering er vellykket.



FORMÅL

At beskrive en aktiv og fokuseret implementering af et KOL forløbsprogram og undersøge effekten af denne implementering.



EFFEKTEN MÅLES PÅ Patienternes selvvurderede helbred + deres vurdering af forløbet + sundhedsvæsnets samlede indsats.



DESIGN OG METODE

Projektets hoveddel er et blok- og cluster-randomiseret interventionsstudie med en aktiv implementering af KOLforløbsprogrammet som intervention. Den del af forløbsprogrammet, der vil blive fokuseret på er den fælles indsats fra almen praksis, kommune og hospital for indlagte KOL-patienter samt den integrerede indsats overfor KOL-patienter, når disse risikostratificeres efter behov for indsats.



Projektetbestår således af to dele. En første del, der baseret på litteraturen og med inspiration fra patientfokusgrupper detaljeret beskriver interventionen bygget på bedst tilgængelig evidens for implementering af forløbsprogrammer.



En anden, der før og efter den aktive implementering med en spørgeskemaundersøgelse og registerdata analyserer, om der sker ændringer i patienters selvvurderede helbred, sundhedsrelaterede livskvalitet og tilfredshed samt ændring i brug af sundhedsydelser som følge af den aktive implementering.



RESULTATER

Vi forventer at vise, at behandlingskvaliteten forbedres, at sundhedsressourcerne fordeles mere hensigtsmæssigt, at sundhedsprofesionelles kompetencer forøges samt, at patientevalueringen bedres.



STATUS FOR PROJEKT

Baseline og follow-up data er indsamlet. Der pågår databehandling og evaluering. Projektet forventes afsluttet til februar 2012.