En ny klasse lægemidler: dine egne celler!?

For tiden skyder der et højhus op midt på Aarhus Universitetshospitals grund finansieret af Aarhus Universitet. Det bliver så højt, at man fra toppen, hvor patienthotellet kommer til at ligge, efter sigende vil kunne se ud over bugten mod Helgenæs, hvor jeg sidder og skriver dette.

Ud over et stort diabetes center finansieret af NOVO, er der også planlagt special laboratorier, jeg – da jeg for 8 år siden foretog en bruger undersøgelse – kaldte for ”Stam- og immuncelle laboratorier.”  Navnet antyder flere ting, selvfølgelig først og fremmest,  at der arbejdes med celler, dvs. at det er ikke et laboratorium, hvor man foretager klassiske undersøgelser af serum eller podninger fra næse eller svælg som ved COVID-19.

Vores stam- og immunceller kan dyrkes i laboratoriet og i andre pattedyr

Ikke alene arbejdes der med celler, men også to forskellige slags, hvoraf stamcellerne nok er de bedst kendte som de, som kan give anledning til dannelse af andre celler. De har været fremme i den offentlige debat i forbindelse med fosterstamceller, som kan anvendes inden for den nye gren af lægevidenskaben, nemlig regenerativ medicin: tænk her fx på behandling af Parkinsons sygdom, hvor stamceller kan forbedre pateinternes rysten og i nogle tilfælde forhindre, at sygdommen udvikler sig.

Immunceller er måske et mere udflydende begreb, men det dækker over de celler i vores krop, som er ansvarlige for, at vi kan forsvare os ikke alene mod indtrængende mikroorganismer men også de forandringer, som kommer indefra, fx kræft. De er langt fra alle lette at arbejde med, men T-cellerne, som er krumtappen i immunapparatet og blandt andet slår celler inficerede med virus ihjel, har i årtier kunne dyrkes i måneder til år uden for kroppen.

Fælles for stamceller og T-celler er, at de også har en evne til at gro i andre pattedyr, og her er mus, der er avlet til at have et meget svagt immunapparat, de foretrukne, og forskerne har lært mange ting fra sådanne overførsler, som har kunnet give viden om, hvad T-celler kan udrette i en syg menneskekrop.

CRIPSR/Cas9 behandlede stamceller kan reparere på syge gener

Jeg har flere gange skrevet om CRISPR/Cas9 teknologien, som er relativt ny, men som allerede har sat sig dybe spor på godt (https://videnskab.dk/krop-sundhed/forskere-vil-igen-anvende-crispr-paa-befrugtede-aeg og https://haematologisktidsskrift.dk/sygdomme/leukaemi/757-crispr-kan-potentielt-skane-aml-patienter-for-transplantation.html) og ondt (https://videnskab.dk/naturvidenskab/her-er-hvad-kinesisk-skandalesag-om-genmodificering-kan-laere-os). Vi er dog heldigvis nået dertil, at de positive historier nu opvejer de negative (især efter den kinesiske forsker som ændrede på kimcellegener sidder bag lås og slå).

Ved denne teknologi udnyttes at enzymer kan klippe vores DNA streng op meget nøjagtigt og at et defekt gen kan erstattes/klistres ind med et rask. Det gav Nobel prisen i kemi for 2020 til Jennifer Doudna og Emmanuelle Charpentier (https://www.nobelprize.org/prizes/chemistry/2020/doudna/facts/ ). Den er først og fremmet aktuel ved de sygdomme, som skyldes defekt i et enkelt gen, men en del tyder på, at teknikken kan udvides til at kunne erstatte mere end et gen på én gang vel at mærke.

Grafik: Marcus Høy Hansen

Der er rent faktisk en række af sådanne såkaldte monogene sygdomme, både inden for nerve- , øjen- , blod- og hjertesygdomme, som både teoretisk og på det seneste også praktisk gøres til genstand for genforbedring. Den tidligste landvinding klinisk set kom, da CRISPR teknikken blev anvendt til at reparere et defekt gen i dannelsen af hæmoglobin, det gen, som koder for proteinet i vore røde blodlegemer. Det er med til at føre ilt ud til vævene og kultveilte tilbage, så det kan udskilles med udåndingsluften. Seglcelleanæmi er en udbredt sygdom i store dele af Verden og kilde til megen lidelse. Dels er patienternes iltniveau lavt, så de har svær blodmangel, men de defekte røde blodlegemer kan i visse situation klumpe sammen og give blodpropper og deraf følgende vævssksder. CRISPR er for ganske nyligt vist at kunne kurere selv den svære såkaldte beta form af denne sygdom ( https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2031054 ). Perspektiverne ved dette er enorme.

Overskriften henviser her til det faktum, at det er patientens egne celler, som skal tages ud, dyrkes og derefter undergå CRIPSR behandling. Når de gives tilbage til patienten, er de at betragte som et lægemiddel, og deres ”produktion” er derfor underlagt de samme strenge krav, som når fx en vaccine skal produceres.

Blodstamceller er forholdsvis lette at arbejde med, men skal forskerne til nerve- og lungesygdomme (sidstnævnte fx cystisk fibrose), er det vanskeligere at CRISPR behandle. Men de lovmæssige bestemmelser er de samme.

Om programmerede immunceller kan helbrede ellers desperat syge kræftpatienter.

Den anden slags celler, jeg omtalte i indledningen, CAR-T cellerne, skal også produceres i speciallaboratorier. Teknikken anvender dine T-celler, de celler blandt immunapparatet, som er de absolut bedste til at slå fx virusinficerede celler ihjel. Men når de selv rammes ved fx HIV, ”vælter” de og dermed hele immunapparatet. Vi har millioner af forskellige T-celler, hver med deres helt specielle funktion, som har baggrund i, at de på overfladen har genkendelses molekyler, som kun ser helt bestemte proteiner, altså fx de, som er på virus.

T-celler skulle i proncippet også genkende kræftceller, som er så ”ufornuftige,” at de har specielle proteiner på deres overflade, som T-cellerne kan se. På den anden har de også nogle mere almindelige, som faktisk kan lamme T-cellerne. Det er først for få år siden, at denne sammenhæng blev erkendt og udnyttet, endog i en sådan grad, at det gav en Nobel pris til opdagerne af kræftcellernes dobbeltspil (https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2018/allison/facts/ ) .

Fjerne denne ”lammelse” af T-cellerne med antistoffer, kan det i en række tilfælde gøre, at T-cellerne så at sige bliver vækket til live, men det gælder desværre ikke altid.

Her kommer CAR-T cellerne ind.

Forskere i Philadelphia arbejdede ud fra en hypotese om, at det ville være muligt i laboratoriet at omprogrammere T-celler til at agere som nye dræbere. Det gjorde de ved at sætte et nyt gen ind i dem, som vel at mærke kodede for et helt ny protein, som var rettet mod det såkaldte CD19 protein på leukæmiceller. Kunne de det, mente de, at T-cellernes maskineri til at dræbe andre celler ville ordne resten. Efter mange forsøg i laboratoriet kunne de for nogle år siden tage celler fra patienter, hvis sygdom var holdt op med at reagere mod al traditionel behandling, ændre dem i laboratoriet og så sprøjte dem ind i patienten igen.

Grafik: Marcus Høy Hansen

Efter mange genvordigheder i de første kliniske forsøg, regnes teknikken nu for etableret. At få dræbergenet ind i T-celler, er imidlertid en kompliceret proces, og de medicinalfirmaer, som har introduceret en række varianter af den, har hidtil selv stået for procederingen i laboratoriet. Reelt betyder det, at blodprøver skal sendes udenlands for at behandles. Det koster kassen skulle jeg hilse at sige.

Der er en lang række videoer på Youtube, som beskriver teknikken og fortæller historien ikke alene om teknikken (https://www.pennmedicine.org/cancer/navigating-cancer-care/treatment-types/immunotherapy) men også nogle af de patienter, som er blevet kureret af den (af sidstnævnte er  Emily Whitehead nok den mest kendte https://www.curetoday.com/view/family-of-first-patient-with-pediatric-cancer-to-receive-car-t-cell-therapy-opens-up-about-treatment ) .

Men som ved CRISPR udbredes teknikken til andre sygdomme end leukæmi, ja det kunne endog se ud, som diabets kan være et af de næste mål (https://www.biospace.com/article/using-car-t-cells-in-senescent-diseases-like-diabetes-and-fibrotic-liver-disease/).

Speciallaboratorier bliver en hurdle, som må og skal overvindes

Kan vi i Danmark udnytte disse landvindinger inden for cellebaseret behandling? Det vil komme an på en lang række faktorer, hvoraf økonomi selvsagt kommer til at præge dem alle. På mange måder kan man vel sige, at hvis man overlader opgaverne med at behandle cellerne til medicinalfirmaer, vil man kunne undgå at skulle etablere faciliteter, som kan håndtere cellepræparationen og de mange medfølgende godkendelsesprocedurer.

Det vil for mig at se være at tisse i bukserne for at få varmen i koldt vejr. For det første forudser jeg, at teknikkerne vil få en øget anvendelse, så meget at betaling per patient vil blive uforholdsmæssigt dyrt. For det andet berøver man sig at kunne udvikle teknikkerne hos sig selv til anvendelse ikke alene ved de sygdomme, de allrede er godkendte til, men også til nye. Som eksempel arbejder vi på Aarhus Universitet på at kunne tilbyde børn med alvorlige immundefekter CRISPR korrektion (https://innovationsfonden.dk/da/nyheder-presse-og-job/dodeligt-medfodte-sygdomme-skal-i-fremtiden-helbredes-med-genterapi ) . Til dette skal der sandsynligvis fremstilles nye remedier for hver enkelt patient, en proces, som vil tage for lang tid, hvis det skulle udliciteres.

Endelig vil der med stor sandsynlighed blive tilbudt procedurer af firmaer, som ikke involverer, at celler skal sendes til centrale laboratorier. Snarere forudser jeg, hvad der er under opsejling på det universitet i Bangkok, hvor jeg har været gæsteprofessor i en årrække (https://www.facebook.com/SirirajInternationalRelations/posts/371258776344897) . Her vil man benytte sig af kinesiske udbydere, som leverer alle de ”råvarer,” som er nødvendige, men hvor man så selv står for al celleprocedering. Det er meget billigere, men kræver selvsagt, at faciliteter og ekspertise er til stede.

Debatten om, hvordan patienternes egne celler skal håndteres, er for nylig skudt i gang (https://www.folketingstidende.dk/samling/20201/vedtagelse/V81/20201_V81.pdf,https://sundhedspolitisktidsskrift.dk/nyheder/4572-lif-hospitalerne-er-slet-ikke-gearet-til-genterapi.html og https://haematologisktidsskrift.dk/sygdomme/832-lars-kjeldsen-hver-genterapi-stiller-nye-krav-til-hospitalerne.html), men jeg vil altså vove den fremskrivning, at cellebaseret terapi er kommet for at blive.

Hvad vi gør i Danmark de næste par år vil komme til at præge de afficerede patienters situation det næste tiår. Der er brug for investeringer i klassificerede laboratorier, hvis vi ikke skal komme bagud af dansen. Og hvordan det føles, ved vi jo for tiden alt om, hvor det har vist sig, at vi ikke har den mængde vacciner, vi regnede med!