Peter Hokland

Professor, dr. med., Professor

Peter Hokland

Sukker- og kalkpiller hjælper – det nyeste om placebo effekten

Min optræden på de skrå brædder indskrænker sig til en skolekomedie. Her havde jeg dog en hovedrolle sammen med en god ven: vi spillede kvaksalvere, som i deres konsultation havde en række glas med forskelligt farvede piller, alle bestående af sukker. Jeg kan faktisk ikke huske, om patienterne fik det bedre, men det endte med, at vi blev afslørede og ført bort – noget af en exit.

Faktisk kunne patienter have fået det bedre med sukker tabletterne. Det er et kendt fænomen med gennemprøvning af ny medicin og kaldes placebo effekten. Placebo på latin betyder noget i retning af at skulle behage, og det er i virkeligheden det, som effekten ofte dækker over, altså troen på, at noget går en godt. Traditionelt har det betydet, at der i gennemprøvninger af nye lægemidler indgik en lodtrækning mellem det aktive stof og placebo, og at man antog, at de patienter, som fik placebo så ikke havde nogen effekt, de var altså som slags kontroller. Sagt med andre ord var de et mål for de ændringer, fx i blodtryk, som skete under normale omstændigheder.

Nu er det kendt, at man kan ”snyde” mennesker til at tro, at noget virker. et kendt eksempel er at udsætte idrætsfolk for lav iltmængde (fx ved en cykeltest i store højder) og så tilbyde dem iltmaske, hvis de synes, at de har brug for det. Giver man dem almindlig atmosfærisk luft, vil mange af dem kunne øge deres ydeevne. På samme måde kan akupunktur virke, selv i et forsøg, hvor man sammenligner nåle med instrumenter, som rent faktisk ikke har en.

Læger har haft svært ved at forholde sig til placebo effekten. Er man behandler, vil man gerne, at det, som virker, er det, som man tilfører læge-patient situationen. På den anden side har det været svært at ignorere, at der var en målelig effekt bag de eksempler, jeg gav oven for. Forklaringen kan være, at den omsorg, som behandleren giver forsøgspersonen i sig selv vil være nok til at gøre, at denne tåler stress eller klarer opgaver bedre. Altså, at forventningen fra en patient til, at det behandleren gør, er gavnligt. At forventning kan udløse noget, som måles kendes fra den meget kendte eksperimenter, hvor den russiske forsker Pavlov kunne måle, at når han ringede med den klokke, som altid gav lyd, inden hunde blev fodrede, udløste spytproduktion – vel at mærke uanset, om der så efterfølgende blev lagt foder i deres skåle.

Så hvis ingen behandling virker, er placebo så ikke ”fake medicine”?

Det er ikke nogen skrøne, at læger vil have ”hårde data” for at tro på noget. Altså, at en effekt skal kunne måles og vejes. Det kan placebo effekten, og derfor er det nu som nævnt oven for almindelig anerkendt, at en gennemprøvning af et lægemiddel gennemføres på en måde, så hverken behandler eller patient ved, om tabletterne i sækken indeholder det aktive stof eller placebo. Det hedder et dobbelt-blind forsøg af samme årsag.

Så skulle den sag ved være klaret? Ja, lige bortset fra, at det da ville være rart at vide, hvad baggrunden for placebo effekten er. Det er her, at videnskabelige data er kommet til hjælp. De stammer fra undersøgelser, hvor smertestillende medicin blev gennemprøvet i netop et dobbelt-blind forsøg. Her viste det sig, at en væsentlig del af forklaringen er et enzym, kaldet COMT, som nedbryder katekolaminer. Katekolaminer er hormoner, som kroppen producerer i stress situationer og som kan medføre øgning af blodtryk og puls. På den anden side kan de også øge en følelse af velvære, lidt på linje med de endorfiner, man producerer efter træning.

Et enzym, som nedbryder disse hormoner, vil altså også have målelige effekter. Meget interessant viste det sig, at ikke alle producerer COMT enzymet lige godt.  Nogle har højt niveau af det, andre lavt. I et dobbeltblind forsøg er der således ikke to, men hele 4 grupper af patienter, eftersom de 1) gives medicin eller placebo og 2) hvorvidt deres enzym niveauer er høje eller lave. Undersøgelse af blodprøver taget under forsøget (men undersøgt et stykke tid efter forsøgets afslutning) viste, at de patienter, som havde et højt niveau af COMT, havde et beskedent placebo effekt (og omvendt). Så: der er ikke alene en placebo effekt, som kan måles, men forskerne kan også forklare, hvorfor den er forskellig i gruppen af patienter, som fik

Husk på, at dette studie udelukker, at behandleren kan have haft effekt på, hvordan smertemedicinen virker. Det er mig bekendt det første sæt af ”hårde data,” som hægter placebo effekten sammen med molekyler. Det hænger på sin side godt sammen undersøgelser med magnetisk resonans skanning (MR), en metode, hvor hjerneaktivitet kan følges, som viser, at hjernen lyser op hos patienter, som får placebo.

I en stort opsat artikel i avisen The New York Times (https://www.nytimes.com/2018/11/07/magazine/placebo-effect-medicine.html) nævnes det, at placebo effekten – set over de seneste 25 år – synes at være blevet mere udtalt i kliniske forsøg. Gennemprøvninger af smertestillende medicin, som var over 25% mere effektive end placebo i 1990erne synes nu kun ca. 10% mere effektive. Det kan så være sværere at forklare, men én ting er sikkert i Danmark: Behandlere bruger mere tid til at tale med patienter og orientere dem om de kliniske protokoller, de får tilbudt at deltage i.

Det er på sin plads til sidst at tilføje, at mange former for medicin gennemprøvning ikke kan have en placebo arm. Det gælder fx inden for kræftbehandling, hvor ny kemoterapi medicin oftest gennemprøves i sammenligning med den traditionelle, som indeholder aktive stoffer. I 90erne var jeg dog med til at gennemprøve nogle af de signalstoffer, som på det tidspunkt var blevet renfremstillede, og som var en del af kroppens immunforsvar. De kaldes cytokiner, fordi de produceres af celler og reagerer med andre celler for at styrke immunapparatet. Nogle af disse blev faktisk gennemprøvet som dobbelt-blindede, dvs. at halvdelen af pateinterne fik indsprøjtet det aktive stof, mens den anden halvdel fik saltvandsopløsning. Her viste det sig imidlertid, at de aktive stoffer gav patienterne feber i en sådan grad, at det ikke var svært at identificere de, som fik det aktive stof. Ydermere var der ikke her en placebo effekt forstået derved, at saltvandet ikke gav anledning til ændringer i patienternes immunstatus. 

Samlet set ved vi nu, hvad placebo effekten har sin baggrund i, nemlig noget helt håndgribeligt/måleligt. Det er på sin vis betryggende og bør på sigt føre til, at lægemiddel gennemprøvninger designes i lyset af dette. Jeg kan faktisk ikke huske, om de patienter min med-kvaksalver og jeg behandlede i skole komedien fik det bedre, men det var altså meget muligt.

 

 

 

 

 

 

 

 

Forskningsområder

Vis alle (211) »

Vis alle (130) »

Vis alle (1) »

ID: 197661